1.お名前（必須）

    2.生年月日（必須）

    3.ご住所（必須）

    4.お電話番号（必須）

    5.メールアドレス（必須）

    障害の状況

    1.いずれかをチェックしてください（必須）

    身体障害者手帳療育手帳その他

    2.手帳番号（必須）

    第 号

    3.障害等級（必須）

    級

    4.障害名（必須）

    5.視覚に障害がありますか（必須）

    ありなし

    視覚に障害があるとお答えいただいたかたにお伺いします。
    点字を使用していますか。

    点字を使用している点字を使用していない

    視覚に障害があるとお答えいただいたかたにお伺いします。
    画面は見えますか。

    画面は見えない画面が見づらい画面を見るのは問題ない

    視覚に障害があるとお答えいただいたかたにお伺いします。
    その他、補足事項があればお書きください。

    6.上肢に障害がありますか（必須）

    ありなし

    上肢に障害があるとお答えいただいたかたにお伺いします。
    キーボードは押せますか。
    はいいいえ

    上肢に障害があるとお答えいただいたかたにお伺いします。
    マウスは操作できますか。
    はいいいえ

    上肢に障害があるとお答えいただいたかたにお伺いします。
    その他、補足事項があればお書きください。

    その他、受講に当たって配慮してほしい事があればお書きください。

    パソコンの状況

    1.パソコンをお持ちですか。（必須）※いずれかをチェックしてください

    ありなし

    「はい」の方は以下にご記入ください。

    2.ＯＳの種類（必須）※いずれかをチェックしてください

    WindowsVistaWindows7Windows8 / 8.1Windows10わからない

    3.パソコン経験年数

    例）〇〇年　〇〇ヶ月　など

    4.パソコン機種名

    ※分かる範囲でかまいません

    講習内容について

    1.受講希望の曜日や時間帯があれば、参考のためにご記入ください。

    2.勉強したい内容をご記入ください。（必須）

    上記の内容でＩＴホームティーチャーの派遣を申し込みます。

    送信ボタンをクリックすると、送信されます。上記の内容で良い場合は、チェックを入れて送信ボタンをクリックしてください。（必須）

    ご記入いただいた個人情報は、本事業に関わる目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。