1.お名前(必須)

    2.ご住所(必須)

    3.お電話番号(必須)

    4.メールアドレス(必須)

    障害の状況

    1.いずれかをチェックしてください(必須)
    身体障害者手帳療育手帳障害者手帳その他

    2.手帳番号(必須)

    3.障害等級(必須)

    4.障害名(必須)

    パソコンの状況

    1.パソコンの種類(必須)※いずれかをチェックしてください
    デスクトップノート

    2.OSの種類(必須)※いずれかをチェックしてください
    WindowsVistaWindows7Windows8 / 8.1Windows10わからない

    3.トラブルの内容(必須)※できるだけ、具体的に記入してください。

    4.トラブルが起きているのはいつごろからですか。(必須)

    例)〇〇月〇〇日ごろ、〇〇日前

    5.トラブルが起きる直前にしていた作業は何ですか。(必須)

    例)ウィンドウズのアップデートをした。 特に何も思い当たらない。 など

    6.プリンタなど周辺機器が関係するトラブルの場合は、周辺機器のメーカーや型番などをご記入ください

    ※わかる範囲でかまいません。

    その他

    1.連絡の取りやすい時間帯・曜日、その他特筆事項がある場合はご記入ください

    送信ボタンをクリックすると、送信されます。上記の内容で良い場合は、チェックを入れて送信ボタンをクリックしてください。(必須)