1.お名前（必須）

    2.ご住所（必須）

    3.お電話番号（必須）

    4.メールアドレス（必須）

    障害の状況

    1.いずれかをチェックしてください（必須）

    身体障害者手帳療育手帳障害者手帳その他

    2.手帳番号（必須）

    第 号

    3.障害等級（必須）

    級

    4.障害名（必須）

    パソコンの状況

    1.パソコンの種類（必須）※いずれかをチェックしてください

    デスクトップノート

    2.ＯＳの種類（必須）※いずれかをチェックしてください

    WindowsVistaWindows7Windows8 / 8.1Windows10わからない

    3.トラブルの内容（必須）※できるだけ、具体的に記入してください。

    4.トラブルが起きているのはいつごろからですか。（必須）

    例）〇〇月〇〇日ごろ、〇〇日前

    5.トラブルが起きる直前にしていた作業は何ですか。（必須）

    例）ウィンドウズのアップデートをした。　特に何も思い当たらない。　など

    6.プリンタなど周辺機器が関係するトラブルの場合は、周辺機器のメーカーや型番などをご記入ください

    ※わかる範囲でかまいません。

    その他

    1.連絡の取りやすい時間帯・曜日、その他特筆事項がある場合はご記入ください

    送信ボタンをクリックすると、送信されます。上記の内容で良い場合は、チェックを入れて送信ボタンをクリックしてください。（必須）